Поликистоз яичников

1. О заболевании
2. Классификация и стадии развития СПКЯ
3. Причины поликистоза яичников
4. Симптомы поликистоза яичников
5. Диагностика поликистоза яичников
6. Методы лечения поликистоза яичников

О заболевании

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) представляет собой хроническое состояние, при котором женщине испытывает затруднения или редко происходит овуляция - процесс выхода зрелой яйцеклетки из яичника для последующего оплодотворения сперматозоидом. Это состояние также известно как поликистоз яичников или синдром Штейна-Левенталя. Синдром сопровождается нарушениями в репродуктивной функции (неспособностью забеременеть и успешно родить ребенка), а также нарушениями обмена веществ и психологическими проблемами.

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) является наиболее распространенным эндокринным заболеванием, которое встречается у 5-20% женщин в возрасте репродуктивной способности. Для диагностики этого синдрома необходимо наличие двух основных критериев:

1. Избыток мужских половых гормонов, которые производятся яичниками. Это может проявляться в виде внешних признаков, таких как себорея, увеличенное оволосение по мужскому типу, акне, выпадение волос, а также лабораторного повышения уровня андрогенов.
2. Задержка или отсутствие овуляции. Овуляция может быть редкой (олигоовуляция) или полностью отсутствовать.

Кроме того, характерными признаками СПКЯ являются поликистозные изменения в яичниках, которые могут быть выявлены с помощью ультразвукового исследования (УЗИ).

Существуют две основные теории, объясняющие развитие синдрома поликистозных яичников (СПКЯ):

1. Теория нарушения выработки гормонов, которые регулируют работу яичников, в гипоталамусе и гипофизе. Эти области мозга играют важную роль в нейроэндокринной активности и регуляции функций всего организма.
2. Теория инсулинорезистентности, которая предполагает снижение чувствительности клеток организма к инсулину, ведущее к нарушению обмена глюкозы и ее поступлению в клетки.

Обе эти теории объясняют симптомы и лабораторные изменения, наблюдаемые у женщин с поликистозными яичниками.

Также рассматривается вклад генетических факторов в возникновение синдрома поликистозных яичников (СПКЯ). Особое внимание уделяется генам, которые участвуют в формировании и функционировании мужских половых гормонов, передаче сигналов инсулина, обмене веществ, а также процессе образования фолликулов в яичнике и других биологических процессах]. Исследования показали, что у женщин, у которых мать или сестра страдает поликистозными яичниками, риск развития СПКЯ составляет от 30% до 50%.

Классификация и стадии развития СПКЯ

Классификация СПКЯ основана на основных критериях, которые включают отсутствие овуляции или редкое ее возникновение, гиперандрогению и поликистозные изменения в яичниках. В соответствии с этими критериями СПКЯ подразделяется на следующие типы:

1. Классический тип: этот тип характеризуется наличием всех трех критериев (встречается в 46% случаев). В нем отсутствие овуляции или ее редкое возникновение сочетается с гиперандрогенией и поликистозными изменениями яичников.
2. Овуляторный тип: в этом типе овуляция сохраняется, но присутствует только клиническая и лабораторная гиперандрогения, а также наблюдаются признаки поликистоза яичников на ультразвуковом снимке (встречается в 23% случаев).
3. Неандрогенный тип: этот тип характеризуется отсутствием признаков гиперандрогении, но при этом отсутствует овуляция и наблюдаются ультразвуковые характеристики поликистоза яичников (встречается в 18% случаев).
4. Ановуляторный тип: в этом типе отсутствует овуляция, при этом присутствуют признаки гиперандрогении (встречается реже всего, в 13% случаев).

В зависимости от преобладающих жалоб и подходов к лечению можно выделить три типа СПКЯ:

1. Метаболический тип: в этом типе на первый план выходят нарушения обмена веществ, такие как сахарный диабет 2-го типа, лишний вес и нарушение холестеринового обмена. Лечение в данном случае направлено на нормализацию обмена веществ и улучшение метаболических показателей.
2. Гиперандрогенный тип: в этом типе основные проблемы связаны с избытком мужских половых гормонов и косметическими проблемами, такими как акне, повышенное оволосение и другие. Лечение этого типа СПКЯ нацелено на снижение уровня андрогенов и устранение косметических проявлений.
3. Репродуктивный тип: в этом типе основными жалобами являются проблемы с зачатием и вынашиванием ребенка. Лечение этого типа СПКЯ направлено на восстановление репродуктивной функции и улучшение шансов на успешное зачатие и вынашивание.

Причины поликистоза яичников

Причины возникновения СПКЯ до сих пор не полностью ясны, однако они связаны с нарушением гормонального баланса, который может быть вызван различными факторами, включая серьезные инфекции, нервные расстройства и изменение климата.

Существуют несколько возможных причин развития этого заболевания:

1. Нарушения в работе гипоталамуса и гипофиза, которые являются ключевыми регуляторами выработки гормонов. Эти участки мозга контролируют функционирование надпочечников и яичников, а также синтез гормонов ЛГ и ФСГ, отвечающих за созревание яйцеклетки и ее выход из фолликула. Несоответствие в работе этих органов приводит к нарушению баланса гормонов, в частности, уровень ЛГ повышается, что стимулирует повышенную выработку мужских половых гормонов у женщин.
2. Нарушения в работе надпочечников, играющих важную роль в регуляции гормонального баланса.
3. Неправильная работа яичников, включая воспалительные процессы в придатках, может способствовать развитию СПКЯ.
4. Неправильная функция поджелудочной железы, приводящая к устойчивости к инсулину, является еще одной возможной причиной. Избыточное количество инсулина стимулирует повышенную выработку ЛГ. Устойчивость к инсулину также может быть связана с накоплением избыточного веса и ожирением, которые наблюдаются у примерно 40% женщин с СПКЯ.

Все эти факторы могут взаимодействовать и влиять на развитие поликистоза яичников у женщин.

Одним из факторов, способствующих развитию синдрома поликистозных яичников (СПКЯ), является генетически обусловленное избыточное выделение гормона ЛГ, которое происходит в раннем возрасте и сопровождается низкими уровнями гормона ФСГ. Повышенная концентрация ЛГ стимулирует чрезмерное образование мужских половых гормонов, таких как тестостерон и андростендион. Избыток этих гормонов нарушает процессы развития фолликулов, приводит к их преждевременной деградации (переходу в желтое тело) и образованию небольших фолликулярных кист в их месте, которые можно обнаружить при проведении ультразвукового исследования (УЗИ).

Отсутствие доминирующего фолликула приводит к невозможности возникновения овуляции, что в свою очередь приводит к бесплодию. Кроме того, отсутствие формирования желтого тела, которое является источником выработки прогестерона, также влияет на вторую фазу цикла. В результате наблюдается низкий уровень прогестерона в крови. Это отсутствие прогестерона становится причиной отсутствия отторжения эндометрия, что может привести к прекращению менструации или длительной задержке ее наступления. Отсутствие отторжения внутреннего слоя матки может спровоцировать чрезмерное разрастание эндометрия, что называется гиперплазией. Важно отметить, что гиперплазия эндометрия является фактором риска развития рака.

Избыток андрогенов имеет способность в определенной мере преобразовываться в эстрогены, преимущественно в эстрон - один из женских половых гормонов. Эстрон еще более стимулирует повышение уровня ЛГ. Таким образом, этот патологический процесс замыкается и самоподдерживается.

Одной из дополнительных причин развития и прогрессирования СПКЯ являются генетически обусловленные нарушения в выработке и действии инсулина, что приводит к формированию инсулинорезистентности - недостаточного ответа тканей на действие этого гормона.

Инсулин играет важную роль в регуляции обмена углеводов, жиров и белков в организме. Он обладает анаболическим (ростовым) действием на различные органы и ткани. Однако, при сниженной чувствительности тканей к инсулину, его эффективность ухудшается, что может привести к повышению уровня глюкозы в крови. В ответ на это, организм повышает выработку инсулина, чтобы снизить уровень сахара в крови. В результате наблюдается избыток инсулина при недостаточном снижении уровня глюкозы.

Инсулин способствует росту клеток фолликулов, которые вырабатывают андрогены. Кроме того, избыток инсулина в печени снижает выработку гормона глобулина связывающего половые гормоны (ГСПГ). Обычно, ГСПГ связывает определенную долю мужских половых гормонов, не позволяя им проявлять свою активность. Уменьшение уровня ГСПГ приводит к повышению концентрации свободного тестостерона в крови, что еще больше усиливает симптомы гиперандрогении, такие как акне, гирсутизм (избыточный рост волос у женщин) и алопеция (выпадение волос).

Симптомы поликистоза яичников

Признаки поликистоза яичников включают:

1. Нерегулярный менструальный цикл: Наблюдается необычная длительность цикла или непредсказуемые задержки и пропуски месячных периодов.
2. Аномальные маточные кровотечения: Могут возникать обильные или непредсказуемые кровяные выделения из матки.
3. Бесплодие: Затруднения с зачатием и невозможность забеременеть являются распространенными проблемами у женщин с поликистозными яичниками.
4. Симптомы гиперандрогении: Избыточное производство мужских половых гормонов может проявляться в виде признаков, таких как усиленный рост волос на лице и теле, появление акне (прыщей) и выпадение волос.
5. Лишний вес или ожирение: Многие женщины с поликистозными яичниками имеют повышенный индекс массы тела, что может быть связано с нарушениями обмена веществ.
6. Чёрный акантоз: Появление темных пятен или участков на коже, особенно в области шеи, подмышечных впадин и паха, может быть связано с инсулинорезистентностью.
7. Психологические и психосексуальные нарушения: Женщины с СПКЯ могут испытывать эмоциональные и психологические проблемы, такие как депрессия, тревожность и сниженная самооценка. Также могут возникать проблемы в сфере сексуальности и психосексуального благополучия.
8. Расстройства пищевого поведения (переедание): Некоторые женщины с поликистозными яичниками сталкиваются с нарушениями пищевого поведения, такими как повышенный аппетит и склонность к перееданию.

У каждой женщины с СПКЯ могут проявляться различные комбинации этих симптомов, и их выраженность может быть разной.

У 20% женщин с поликистозом яичников, их менструальный цикл может оставаться регулярным, несмотря на отсутствие овуляции. Поэтому нельзя полагаться только на регулярность цикла в определении наличия овуляции. Аномальные маточные кровотечения происходят из-за неполного и нерегулярного отторжения толстого слоя эндометрия (внутренней стенки матки). В результате кровотечения становятся более обильными и продолжительными.

Бесплодие является частой проблемой у женщин с поликистозными яичниками и встречается примерно в 15 раз чаще, чем у женщин без этого заболевания. При этом в 70-75% случаев бесплодие является первичным (когда женщина никогда не забеременела) и связано с отсутствием овуляции в циклах.

Диагностика поликистоза яичников

При подозрении на СПКЯ у женщины могут быть следующие признаки: проблемы с зачатием, нерегулярные или отсутствующие менструации и признаки избытка мужских половых гормонов. Стоит отметить, что подобная клиническая картина также может быть вызвана наличием опухолей, структурными и функциональными нарушениями гипофиза или надпочечников, а также гиперпролактинемией, которая характеризуется чрезмерным выделением гормона пролактина. В норме уровень пролактина повышается во время грудного вскармливания, однако у женщин с нарушениями гипофиза и надпочечников наблюдается избыточное выделение этого гормона, что может приводить к лактации, не связанной с родами. Для более точного определения диагноза требуется проведение комплексного обследования. Это позволит уточнить причину симптомов и выбрать соответствующую терапию.

Во время обследования у гинеколога можно обнаружить увеличенные яичники с обеих сторон. Однако окончательный диагноз обычно устанавливается после проведения дополнительных исследований:

1. Ультразвуковое исследование матки и придатков: это позволяет определить объем яичников, превышающий 10 мл, а также выявить увеличенное количество фолликулов диаметром от 2 до 9 мм. Эти признаки могут указывать на поликистозные изменения яичников.
2. Ультразвуковая фолликулометрия: это исследование, при котором оценивается состояние фолликулов и желтого тела в зависимости от дня менструального цикла. Если в двух из трех циклов не обнаруживается признаков овуляции, это может указывать на овуляторную дисфункцию.
3. Оценка гормонального профиля: в данном исследовании измеряется уровень свободного и общего тестостерона в крови. Повышенная концентрация тестостерона может быть связана с нарушениями гормонального баланса.

Для подтверждения диагноза синдрома поликистозных яичников (СПКЯ) используются различные методы диагностики:

1. Общий осмотр, в ходе которого врач обращает внимание на признаки избытка мужских половых гормонов, такие как чрезмерное оволосение, облысение, угревая сыпь, себорея и другие связанные с ними проявления.
2. Гинекологический осмотр, позволяющий выявить изменения в структуре и увеличение яичников.
3. Анализ крови на уровень женских половых гормонов, таких как эстрогены, пролактин, фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) и лютеинизирующий гормон (ЛГ).
4. Анализ крови на уровень мужских половых гормонов, включая тестостерон, андростендион и дегидроэпиандростерона-сульфат.
5. Анализ крови на уровень кортизола, гормона стресса.
6. Анализ крови на уровень сахара, инсулина и тиреотропного гормона (ТТГ).
7. Ультразвуковое исследование яичников, позволяющее оценить их размеры, количество фолликулов и выявить структурные изменения.
8. Допплеровская допплерометрия сосудов яичников, используемая для оценки их кровоснабжения.
9. Магнитно-резонансная томография (МРТ) яичников, которая может быть проведена для исключения наличия опухолей.
10. При подозрении на опухоли гипофиза и гипоталамуса может быть рекомендована МРТ мозга с контрастированием.
11. Анализ крови на уровень липидов.
12. Диагностическая лапароскопия, которая является инвазивным методом и может использоваться в случаях, когда другие методы диагностики не достаточно информативны.

После проведения комплексного обследования, на основе результатов этих методов диагностики, можно установить точный диагноз и разработать оптимальный план лечения.

Повышение свободного тестостерона крови является, в большинстве случаев, основным и первым признаком СПКЯ, но не единственным. Не стоит ориентироваться только на него. Уровень свободно тестостерона может повышаться в норме при занятиях спортом, регулярных физических нагрузках, тяжёлой физической работе, пребывании в частых стрессовых ситуациях. Так же он может повышаться при приёме некоторых лекарственных препаратов и других заболеваниях.

В рамках комплексного исследования все указанные методы помогут врачу установить диагноз и разработать наиболее эффективную тактику лечения. Для определения типа поликистоза яичников используются следующие методы:

1. Проба с дексаметазоном: этот тест позволяет снизить выработку адренокортикотропного гормона (АКТГ). При первичном поликистозе уровень АКТГ снижается незначительно, в то время как при вторичном поликистозе, особенно при адреногенитальном синдроме, уровень мужских половых гормонов резко снижается.
2. Проба с адренокортикотропным гормоном: после введения этого гормона в организм уровень мужских половых гормонов повышается незначительно при первичном поликистозе, но резко возрастает при вторичном поликистозе.

Эти тесты позволяют дифференцировать между первичным и вторичным поликистозом яичников, что важно для определения наиболее подходящего лечения. Комбинированное использование этих методов, а также других доступных инструментов диагностики, позволяет врачу получить полную картину заболевания и принять обоснованное решение о дальнейшем лечении пациента.

Для диагностики и лечения поликистоза яичников женщины обращаются к гинекологу или гинекологу-эндокринологу. Однако в некоторых случаях может потребоваться консультация специалистов:

1. Эндокринолог: особенно важна консультация этого специалиста при наличии сахарного диабета, так как поликистоз яичников может быть связан с нарушениями обмена веществ и инсулинорезистентностью.
2. Хирург: если возникает необходимость в оперативном вмешательстве, например, при удалении кист или других поражений яичников.
3. Нейрохирург: при подозрении на дисбаланс гормонов, вызванный образованиями в гипофизе и гипоталамусе, может потребоваться консультация нейрохирурга. Этот специалист будет заниматься диагностикой и лечением связанных с нервной системой проблем.

Консультация указанных специалистов поможет обеспечить полноценное и комплексное лечение поликистоза яичников, учитывая возможные сопутствующие заболевания и особенности каждой пациентки.

Методы лечения поликистоза яичников

Основным методом лечения поликистоза яичников является консервативная терапия. Лапароскопические операции рекомендуются лишь в случаях, когда медикаментозная стимуляция овуляции не приводит к желаемым результатам и требуется коррекция фертильных нарушений. В некоторых ситуациях может быть необходимо проведение процедуры эмбрионного переноса (ЭКО).

Консервативное лечение

На начальном этапе для исправления нарушений в менструальном цикле, улучшения состояния кожи и снижения оволосения гинеколог-эндокринолог может назначить комбинированные гормональные контрацептивы с антиандрогенными свойствами. Эти препараты помогают снизить уровень мужских половых гормонов в крови. Минимальный период лечения составляет от 3 до 6 месяцев. Иногда, после прекращения приема препаратов, патогенетические процессы могут быстро возобновиться, поэтому может потребоваться повторный курс лечения.

Если у пациентки диагностирована инсулинорезистентность, одновременно с препаратами для коррекции половых гормонов могут быть назначены лекарства, которые способствуют улучшению обмена углеводов. Рекомендуется также следовать правильной гипокалорийной диете с целью снижения избыточного веса.

Для более эффективной борьбы с избыточным оволосением применяются косметические методы. Фотоэпиляция считается одним из наиболее эффективных. Существуют специфические антиандрогенные препараты, однако их применение осуществляется только в строгих показаниях, так как они могут вызывать серьезные побочные эффекты.

Для лечения бесплодия проводится стимуляция овуляции. Если после 6 циклов лечения не достигнуто желаемое, врач может изменить препарат. Если беременность также не наступает, гинеколог может рекомендовать рассмотреть возможность хирургического вмешательства или в некоторых случаях проведение экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

Хирургическое лечение

В случае, когда консервативное лечение не достигает желаемых результатов, состояние пациентки не улучшается, наблюдается разрастание эндометрия или пациентка планирует беременность в ближайшее время, врач может рекомендовать хирургическое вмешательство - клиновидную резекцию яичников. В ходе операции наиболее пораженная часть яичника удаляется, а место резекции прижигается. Лапароскопический метод проведения операции позволяет ускорить процесс восстановления и снизить риск осложнений.

При лапароскопической клиновидной резекции яичников делаются несколько небольших надрезов в области живота, через которые вводятся видеокамера и специальные инструменты. Этот метод минимизирует потерю крови и позволяет пациентке вернуться к обычной жизни уже через несколько дней. Также не требуется проходить курс антибиотикотерапии для предотвращения инфекции раны.

Клиновидная резекция яичников стимулирует их активность, способствует нормализации овуляции и месячного цикла, повышению выработки женских гормонов и снижению синтеза мужских гормонов. После операции пациентке могут назначаться гормональные препараты для стимуляции овуляции.

Однако эффект от такого лечения не является долгосрочным и продолжается максимум три года, после чего симптомы болезни могут вернуться. Первая операция обычно наиболее эффективна, а с каждой последующей операцией эффект уменьшается. Поэтому врачи рекомендуют планировать беременность через полгода после первой клиновидной резекции, и в этот период около 65% пациенток могут зачать и выносить здоровых детей.

Если после хирургического вмешательства беременность не наступает, пациентке рекомендуется пройти обследование на проходимость маточных труб. Также операция может быть показана в случае чрезмерного разрастания эндометрия.

Если синдром поликистозных яичников развился на фоне нарушения работы надпочечников и гипофиза, то клиновидная резекция не рекомендуется, так как она не будет эффективной в данном случае.

Диета

Женщинам с синдромом поликистозных яичников часто рекомендуется внести изменения в свой образ жизни, особенно в физическую активность и питание, учитывая их склонность к ожирению. Важно заметить, что при выборе физических упражнений следует избегать поднятия тяжестей и интенсивных тренировок, чтобы не вызвать разрыв кисты. Однако умеренные виды спорта, пешие прогулки и статические нагрузки вполне допустимы и могут быть полезны.

Однако не следует применять строгие диеты или голодание в лечебных целях у таких пациенток. Это связано с нарушениями липидного обмена, при которых организм начинает расщеплять белки вместо жиров. Поэтому вместо голодания рекомендуется подобрать правильное питание, учитывающее индивидуальные потребности и помогающее поддерживать здоровый обмен веществ.

Правильное питание играет важную роль в управлении синдромом поликистозных яичников и может помочь улучшить симптомы и контролировать состояние здоровья. Вот некоторые рекомендации по питанию для женщин с поликистозом яичников:

1. Употребляйте пищу с низким гликемическим индексом: Предпочитайте продукты, которые не вызывают резкий скачок уровня сахара в крови. Включайте в рацион цельнозерновые продукты, овощи, фрукты, бобовые, орехи и семена. Избегайте быстрых углеводов, таких как сладости, газированные напитки, белый хлеб и белый рис.
2. Регулируйте потребление углеводов: Следите за количеством углеводов в рационе и распределяйте их равномерно на протяжении дня. Это поможет снизить уровень инсулина в крови. Постепенно увеличивайте потребление клетчатки, чтобы улучшить усвоение углеводов и поддерживать стабильный уровень сахара в крови.
3. Предпочитайте полезные жиры: Включайте в рацион ненасыщенные жиры, такие как оливковое масло, авокадо, орехи и рыба, богатая омега-3 жирными кислотами. Они могут помочь снизить воспаление в организме и улучшить общее здоровье.
4. Регулярно употребляйте белки: Белки являются важным компонентом питания при поликистозе яичников. Включайте в рацион пищевые источники белка, такие как мясо низкого содержания жира, рыба, яйца, тофу, молочные продукты с низким содержанием жира и орехи. Разделите прием пищи на несколько маленьких приемов, чтобы поддерживать стабильный уровень сахара в крови.
5. Умеренно потребляйте молочные продукты: Определенные молочные продукты могут способствовать повышению уровня инсулина.

Реабилитация

После лапароскопического дриллинга, пациентки обычно выписываются на следующий день. Реабилитационный период проходит достаточно быстро, и организм восстанавливается.

Однако для тех пациенток, у которых овуляция не возникает в течение 3 месяцев после операции, может потребоваться медикаментозная индукция овуляции. Это может быть дополнительным этапом в лечении, чтобы стимулировать естественное созревание яйцеклетки и повысить шансы на беременность.

Профилактика поликистоза яичников

На данный момент нет универсальных правил, которые могут полностью предотвратить развитие синдрома поликистозных яичников. Однако здоровый образ жизни и правильное питание могут значительно облегчить течение заболевания и снизить его негативные последствия.

Если у вас есть избыточный вес, рекомендуется стремиться к его снижению и пересмотреть свой рацион питания. Исключите из диеты животные жиры и предпочитайте низкокалорийные продукты. Подобный подход к питанию требуется поддерживать на протяжении всей жизни.

Гормональный дисбаланс может возникать на фоне хронических инфекций и стресса. Чтобы предотвратить его возникновение, важно своевременно лечить воспалительные заболевания, особенно в женской половой сфере. Кроме того, необходимо контролировать состояние нервной системы, справляться с повышенной нервозностью и избегать стрессовых ситуаций.

Список литературы:

1. Соснова Е.А. Синдром поликистозных яичников. Архив акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева. 2016
2. Иванова Л.А., Король И.В., Коваленко Ю.С., Кокова Е.А., Мезинова А.В., Липницкая Я.А. Развитие синдрома поликистозных яичников у пациентки с классическим вариантом врожденной дисфункции коры надпочечников. Кубанский научный медицинский вестник. 2017
3. Дисплазии соединительной ткани (МКБ-10). Клинические рекомендации. М.; 2017
4. Шарифулин Э.М., Лазарева Л.М., Каня О.В., Стефаненкова А.А., Белых Д.В., Сутурина Л.В. Состояние эндометрия при синдроме поликистозных яичников в репродуктивном возрасте. Acta Biomedica Scientifica. 2018
5. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. 4-е изд., перераб. и доп. / ред. В. Н. Серов, Г. Т. Сухих. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014.